Autora: Ana Muñoz

Consiste en un conjunto de trastornos metabólicos en los cuales la utilización de la glucosa está alterada y se produce hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre). Es una de las enfermedades más frecuentes en la clínica humana, siendo su prevalencia de un 7-11 % en Europa y Estados Unidos. Dicha prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas, debido a factores como la obesidad, la mayor longevidad de la población y el sedentarismo.

Tipos de diabetes

Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), también llamada diabetes tipo I. Suele aparecer antes de los 30 años, tener un inicio brusco, tender a la cetosis y precisar rápidamente insulina.

Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) o diabetes tipo II, que suele afectar a personas obesas mayores de 40 años.

Estas características no siempre se cumplen, de modo de que pueden observarse casos de DMID que comienzan después de los 40 o casos de DMNID que comienzan en personas jóvenes.

Aunque ambos tipos de diabetes difieren en sus mecanismos patogénicos y sus características metabólicas, a largo plazo ambos presentan complicaciones crónicas vasculares, renales, oculares y nerviosas que son las causas más importantes de muerte en la diabetes.

Regulación de la glucosa en condiciones normales

En el páncreas, se encuentran una serie de unidades celulares llamadas islotes de Langerhans. Los islotes comprenden varios tipos de células, entre ellas las células beta, que son las encargadas de producir insulina.

La insulina es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre. Cuando dichos niveles aumentan, la glucosa penetra en las células beta. Esto hace que se produzca un aumento de síntesis y liberación de insulina, cuya función principal es incrementar el transporte de glucosa al interior de las células del cuerpo, principalmente a los músculos, el hígado y células grasas. Para realizar esta función, la insulina se une a los receptores de insulina situados en las células. Esta unión desencadena una serie de señales que hacen que se produzcan las acciones de la insulina, como la activación de los transportadores de glucosa, lo cual facilita la captación de glucosa por parte de las células, haciendo que disminuya la cantidad de glucosa en sangre.

Las funciones de la insulina son las siguientes: 

  1. Facilita el transporte de glucosa y aminoácidos a través de la membrana celular, como se indicó en el párrafo anterior.
  2. Promueve la conversión de glucosa en glucógeno en el hígado y el músculo esquelético.
  3. Estimula la conversión de glucosa en triglicéridos en las células adiposas.
  4. Favorece la síntesis de ácidos nucleicos.
  5. Estimula la síntesis de proteínas.

Los transportadores de glucosa principales son:

GLUT-2: presente en el hígado y en las células beta del páncreas. Permite la entrada de la glucosa en dichas células. Es independiente de la insulina. Gracias a él, cuando hay un exceso de glucosa en sangre, esta penetra en la célula beta y desencadena la secreción de insulina.

GLUT-4: presente en las células musculares y grasas. Permite la entrada de glucosa en dichas células. Es un transportador regulado por la insulina.

Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune caracterizada por una deficiencia absoluta de insulina, secundaria a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans en el páncreas, encargadas de su síntesis. Generalmente, se presenta en la infancia o adolescencia y suele manifestarse de forma aguda durante la pubertad. Tres mecanismos interrelacionados contribuyen a esta destrucción celular:

  • Susceptibilidad genética.
  • Autoinmunidad.
  • Factores ambientales desencadenantes.

La predisposición genética, asociada principalmente a determinados alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-DR3, HLA-DR4), favorece el desarrollo de una respuesta inmune contra las células beta pancreáticas. Esta autoinmunidad puede desarrollarse de forma espontánea o, más comúnmente, como respuesta a un desencadenante ambiental, como una infección viral o la exposición a ciertas toxinas. El proceso inicial incluye una insulitis aguda, con infiltración linfocítica de los islotes y lesión progresiva de las células beta.

Entre los principales virus implicados como posibles desencadenantes se encuentran:

  • Coxsackie B.
  • Virus de la rubéola.
  • Virus de la parotiditis.
  • Virus del sarampión.
  • Virus de Epstein-Barr (causante de la mononucleosis infecciosa).

Se cree que estos agentes pueden provocar una lesión inicial leve de las células beta, que posteriormente desencadena una respuesta autoinmunitaria dirigida contra componentes modificados de dichas células en personas genéticamente susceptibles.

También se han descrito fármacos y toxinas químicas como desencadenantes ocasionales de diabetes tipo 1. Por ejemplo, la pentamidina, un antiparasitario, ha sido asociada con casos de aparición súbita de diabetes. Otros compuestos tóxicos, como ciertos raticidas, también se han relacionado, aunque con menor evidencia.

Por último, algunos estudios han sugerido una asociación entre la introducción precoz de leche de vaca en la dieta infantil y un mayor riesgo de desarrollar DM1. Se ha propuesto que la albúmina sérica bovina, presente en la leche, podría inducir una respuesta inmunitaria cruzada con antígenos de las células beta pancreáticas.

Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico complejo causado por una combinación de factores genéticos y ambientales. Su aparición está fuertemente asociada al estilo de vida occidental, caracterizado por sobrealimentación, obesidad y sedentarismo. Los factores genéticos desempeñan un papel aún más relevante que en la diabetes tipo 1, como lo demuestra la alta concordancia en gemelos monocigóticos, que supera el 90 %. A diferencia de la DM1, no existe evidencia de un mecanismo autoinmune en su patogenia.

La DM2 se caracteriza por dos alteraciones fundamentales:

  • Resistencia a la insulina en tejidos periféricos (principalmente músculo esquelético, tejido adiposo e hígado).
  • Disfunción progresiva de las células beta pancreáticas, con una secreción de insulina inadecuada para mantener una glucemia normal.

Resistencia a la insulina

Aproximadamente el 80 % de las personas con DM2 presentan obesidad, lo cual constituye un factor clave en el desarrollo de resistencia a la insulina. En estados como la obesidad o el embarazo, los tejidos disminuyen su sensibilidad a la insulina, lo que obliga al organismo a aumentar la secreción de esta hormona para mantener niveles normales de glucosa en sangre.

La insulina ejerce su acción al unirse a su receptor específico en la membrana celular, lo que activa una cascada de señalización intracelular que conduce a la translocación de GLUT-4, un transportador de glucosa, hacia la membrana en tejidos sensibles. En la DM2, esta señalización puede estar alterada por:

  • Disminución en la expresión de receptores de insulina,
  • defectos en los elementos de señalización intracelular, y/o
  • disminución en la translocación de GLUT-4 a la membrana celular.

El resultado es una ineficaz captación de glucosa por los tejidos, lo que obliga al páncreas a incrementar la secreción de insulina como mecanismo compensador.

Disfunción de las células beta pancreáticas

En etapas tempranas de la enfermedad, la secreción de insulina puede ser normal o incluso elevada, pero no adecuada en relación con el grado de resistencia a la insulina. Con el tiempo, las células beta sufren un agotamiento funcional, lo que lleva a un déficit progresivo de insulina.

Además, se ha observado una alteración en el ritmo de secreción de insulina. Parte de este defecto se ha relacionado con una menor capacidad de las células beta para detectar la glucosa, proceso en el cual está implicado el transportador GLUT-2. Aunque su reducción directa en humanos no está completamente demostrada, se considera que la alteración del mecanismo de detección y secreción contribuye al deterioro funcional del páncreas.

Cuadro clínico de la diabetes

La diabetes mellitus puede presentar un espectro clínico muy amplio. A continuación se describen las principales formas de presentación:

1. Presentación metabólica

La insulina es una hormona anabólica fundamental en el organismo y su déficit o resistencia afecta no solo al metabolismo de la glucosa, sino también al de los lípidos y las proteínas. En ausencia de acción insulínica adecuada:

  • La captación de glucosa en el músculo esquelético y el tejido adiposo disminuye o desaparece.
  • Se reduce o cesa la síntesis de glucógeno hepático y muscular y se vacían las reservas existentes.
  • La glucemia (glucosas en sangre) en ayunas puede alcanzar cifras elevadas; al superarse el umbral renal (aproximadamente 180 mg/dL), se produce glucosuria.

La eliminación urinaria de glucosa conlleva diuresis osmótica (poliuria), lo que puede provocar una pérdida considerable de agua y electrolitos, con riesgo de deshidratación severa y coma hiperosmolar. La poliuria desencadena polidipsia (sed intensa) como mecanismo compensatorio. La disminución del aporte intracelular de glucosa estimula la polifagia (aumento del apetito), aunque suele acompañarse de pérdida de peso significativa, incluso en presencia de hiperfagia, debido al catabolismo de lípidos y proteínas.

Este conjunto de síntomas constituye la tríada clásica de la diabetes mellitus: poliuria, polidipsia y polifagia, que frecuentemente se acompaña de pérdida ponderal y astenia. En niños, puede observarse disminución de la actividad lúdica.

En casos de déficit absoluto de insulina, como en la diabetes tipo 1, puede desarrollarse cetoacidosis diabética (CAD). La lipólisis acelerada eleva la concentración plasmática de ácidos grasos libres, los cuales son oxidados en el hígado generando un nivel muy elevado de cuerpos cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato y acetona), responsables del cuadro de acidosis metabólica.

2. Presentación no metabólica

En algunas personas, especialmente con diabetes tipo 2, los síntomas clásicos son poco notorios o están ausentes. El diagnóstico puede sospecharse en el contexto de:

  • Infecciones recurrentes, especialmente genitourinarias y respiratorias.
  • Lesiones dérmicas sugestivas de dermopatía diabética.
  • Prurito vulvar, relacionado con hiperglucemia o candidiasis vaginal secundaria a inmunosupresión relativa.
  • Complicaciones crónicas ya establecidas, como la retinopatía diabética, detectada durante un examen oftalmológico rutinario.

En estos casos, el paciente puede referir antecedentes de síntomas leves o prolongados como poliuria o polidipsia, sin haber consultado previamente. La pérdida de peso es variable y la astenia suele ser menos pronunciada.

3. Presentación asintomática

Es una forma frecuente de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, especialmente en países desarrollados. La hiperglucemia puede detectarse en revisiones médicas de rutina o por estudios solicitados por otros motivos clínicos.

Dada la elevada prevalencia y el curso insidioso de la enfermedad, se recomienda cribado sistemático en individuos con factores de riesgo, entre ellos:

  • Edad superior a 40 años.
  • Antecedentes familiares de diabetes mellitus.
  • Sobrepeso u obesidad.
  • Hipertensión arterial.
  • Dislipidemia (colesterol o triglicéridos elevados).
  • Hiperglucemia previa relacionada con estrés o farmacoterapia.
  • Antecedentes de diabetes gestacional o macrosomía fetal (recién nacido ≥ 4,1 kg).

Complicaciones de la diabetes

- Aterosclerosis

Es una enfermedad de las arterias caracterizada por su engrosamiento y pérdida de elasticidad. Aparece en la mayoría de los diabéticos de cualquier edad a los pocos años del diagnóstico de la enfermedad, tanto de tipo I como de tipo II. La aterosclerosis puede estrechar u ocluir las arterias y causar lesiones en los órganos por falta de riego sanguíneo. Puede también provocar una dilatación aneurismática, sobre todo de la aorta, con grave riesgo de ruptura. Puede producirse afectación de las arterias tibial y peronea, entre la rodilla y el tobillo, dando lugar a úlceras o gangrena, haciéndose necesaria la amputación.

- Nefropatía diabética

La enfermedad del riñón curre afecta al 30-40 % de las personas con diabetes tipo 1 y al 20-40 % con diabetes tipo 2. Es una causa principal de insuficiencia renal crónica terminal en todo el mundo. La afectación se da por daño a los capilares glomerulares, lo que lleva a albuminuria, hipertensión y disminución progresiva del filtrado glomerular.

- Complicaciones oculares

Uno de los peligros principales de la diabetes es el deterioro de la visión por retinopatía, catarata o glaucoma. Si un paciente recibe el diagnóstico de diabetes a los 30 años, tiene un 10 % de probabilidades de presentar cierto grado de retinopatía diabética a los 37, un 50 % a los 45 y un 90 % a los 55. No obstante, hay que tener en cuenta que la retinopatía diabética no siempre deteriora la visión.

- Neuropatía diabética

Tanto los nervios periféricos como el cerebro o la médula espinal pueden resultar dañados por una diabetes de larga evolución. La forma más común es la neuropatía periférica simétrica distal, que afecta primero a los pies y puede causar dolor, pérdida de sensibilidad y úlceras. La neuropatía autonómica puede afectar el sistema genitourinario (causando disfunción eréctil y vejiga neurogénica), el aparato digestivo (gastroparesia, estreñimiento o diarrea, e incluso al sistema cardiovascular (taquicardia en reposo, hipotensión ortostática).

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